Quando o erro custa vidas: por que a pediatria salva vidas

Confira a coluna Saúde da Criança desta semana, por Dr. Arlen Santiago Neto

Recentemente, um caso comovente chocou o Brasil: um menino de 6 anos, Benício Xavier de Freitas, morreu após receber uma dose fatal de Adrenalina por via intravenosa — 3 mg a cada 30 minutos, totalizando 9 mg, prescrição essa feita por uma médica que posteriormente admitiu o erro.

Segundo relatos, a criança havia sido levada ao hospital com sintomas de tosse seca e possível laringite. Em vez de nebulização ou tratamento adequado para o quadro, foi prescrita adrenalina endovenosa — algo incompatível com o que a maioria das diretrizes pediátricas recomenda para quadros respiratórios leves.

Após a primeira dose, o estado da criança se agravou rapidamente, com empalidecimento, dificuldade respiratória e, posteriormente, múltiplas paradas cardíacas — seis, segundo a família — até o desfecho fatal.


Esse incidente, além de revoltar e entristecer, denuncia uma falha grave no atendimento: erro de prescrição, falha nos protocolos de segurança da medicação e ausência de checagens que poderiam ter evitado a tragédia.

Pediatra vs. Generalista: por que faz diferença

Conhecimento especializado — Pediatras são treinados desde a graduação e nas residências para lidar com particularidades da infância: dosagem de medicamentos, fisiologia infantil, reações diferentes de adultos, recomendações de imunização, crescimento, desenvolvimento, etc. Já um médico generalista pode não ter a vivência ou especialização necessária para avaliar corretamente um quadro infantil, especialmente em urgências ou emergências.

Cautela e protocolos adaptados à criança — Medicamentos como adrenalina exigem doses bem precisas para crianças. Por exemplo, em paradas cardíacas ou situações de emergência, a dose endovenosa deve ser 0,01 mg/kg (ou 0,1 mL/kg da solução 1:10.000).
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Uma prescrição equivocada ou uso indevido pode ser letal, como demonstrado no caso do menino.

Menor risco de erro medicamentoso e de condutas inadequadas — Erros de medicação em pediatria são reconhecidos como um problema sério. Em uma revisão integrada, identificou-se que muitos eventos adversos relacionados a crianças decorrem de erros de dosagem ou administração de medicamentos.

Assim, garantir que a criança seja avaliada por um pediatra — sempre que possível — representa não apenas um diferencial, mas uma medida de segurança.

O que o caso revela sobre a formação médica e os riscos da mercantilização

O trágico desfecho do menino expõe, infelizmente, um problema estrutural que ultrapassa o individual: a baixa qualidade de ensino e a expansão desordenada de cursos médicos no Brasil. Com a abertura massiva de novas vagas e faculdades, muitas vezes sem infraestrutura adequada ou corpo docente com experiência pediátrica adequada, há um risco real de formar profissionais que não dominam — ou nunca praticaram — os cuidados específicos para crianças.

Algumas consequências dessa mercantilização da formação médica:

Redução da profundidade de treinamento prático-clínico, inclusive em urgências pediátricas.

Falta de vivência em rotinas pediátricas — desde dosagem de fármacos até avaliação de risco em doenças comuns na infância.

Profissionais mal preparados para distinguir entre casos leves e emergências reais, ou para aplicar corretamente protocolos pediátricos.

Aumenta o risco de erros graves, como dosagens equivocadas de medicamentos, uso de vias inadequadas, falhas na avaliação de gravidade — o que pode levar a tragédias evitáveis.

O caso de Benício revela de forma cruel como essas deficiências no sistema formativo e no atendimento podem resultar em consequências irreparáveis.

A responsabilidade coletiva: pais, sociedade e sistema de saúde

Pais e responsáveis: procuram atendimento preferencialmente com pediatra. Questionar a conduta médica, perguntar sobre doses, forma de administração e alternativos seguros.

Sistema de saúde e hospitais: adotar protocolos rígidos de checagem de medicação (dose, via, diluição), duplo controle, prontuário bem preenchido, supervisão constante em casos pediátricos — especialmente para emergências.

Política de formação médica: exigir que faculdades de medicina tenham estrutura mínima, com forte componente prático, estágios pediátricos, supervisão competente — e que formandos sejam adequadamente avaliados nesse âmbito.

Fiscalização e sociedade: cobrar maior rigor na inspeção de faculdades, hospitais e clínicas privadas, garantindo que o investimento em medicina não signifique perda de qualidade.

Foto: Dr. Arlen Santiago Neto/Divulgação
Dr. Arlen Santiago Neto é pediatra e atua em Montes Claros

Mensagem final: a infância não pode pagar o preço da negligência

Quando falamos de crianças, não podemos nos dar ao luxo do improviso. A vida infantil exige sensibilidade, conhecimento técnico, prudência — e acima de tudo, especialização.

A morte de Benício não pode ser apenas mais uma estatística. Que ela sirva como um chamado à responsabilidade — de todos nós: profissionais da saúde, gestores, pais e sociedade — para que as crianças tenham direito a um atendimento digno e seguro, feito por quem sabe cuidar delas de verdade: o pediatra.